Antwoord aan een cardioloog

Af en toe plaats ik een column op mijn website. Soms stuur ik de tekst rechtstreeks naar een paar mensen waarvan ik denk dat ze er mogelijk belangstelling voor hebben. Zo ook in dit geval. Het was mijn column van 6 juni 2019 die ging over absoluut en relatief risico, de nieuwe regels voor een lagere LDL-waarde (Low Density Lipoprotein) en statines. De update van 7 juni 2019 leidde tot een e-mail bericht van een cardioloog. Om privacy redenen kan ik zijn naam en ook de tekst van zijn reactie hier niet weergeven. Maar wel mijn antwoord.

Antwoord
Mijn ‘cri de coeur’ was geen kritiek op u als arts, maar het is een oproep. Een oproep om de koers te verleggen. Ik wil dat graag verduidelijken. U wordt als arts dagelijks geconfronteerd met mensen die ogenschijnlijk ‘out of the blue’ een hartinfarct hebben gekregen. Dat u er alles aan wilt doen om een infarct-recidive te voorkomen is logisch, natuurlijk. Een van de behandelopties is het inzetten van een statine, die mogelijk een werking heeft vanwege onstekingsremmende effecten. Vervolgens maakt het voorschrijven van onder meer een statine deel uit van het behandelprotocol. Een statine doet overigens niets aan de oorzaak van de ontsteking [1]. De mate van ontsteking in het bloed kan echter wel worden gemeten door de zogenaamde hs-CRP waarde te bepalen (high sensitivity C-Reactive Protein, ofwel C-reactief proteïne hooggevoelig). Hoe dichter bij de nul-waarde des te beter, maar het zou in ieder geval onder de 1 mg/l moeten zijn. Waarden tussen 3 en 10 mg/l worden vaak gemeten bij mensen met overgewicht, diabetes, hoge bloeddruk en bij mensen die roken. Er worden ook nog wel veel hogere waarden gemeten. Dan gaan de alarmbellen wél af, natuurlijk.

Maar daar ging het mij niet om. Het ging mij erom duidelijk te maken dat het ‘preventief’ voorschrijven van statines aan miljoenen mensen – alleen al in Nederland – op discutabele, dubieuze gronden, ja op drijfzand gebaseerde consensus, en het bagatelliseren van de bijwerkingen, dat dit te laken valt. Dit mede in het licht van het door de jaren heen stelselmatig verlagen van de norm van met name LDL, een niet gemeten, maar berekende waarde, een getal [2]. Terwijl uitgerekend LDL de minst belangrijke waarde is van alle waarden die je kunt bepalen (Ridker et al.) [3].

Je kunt eenvoudigweg niet om de conclusie heen, dat hier commerciële belangen een rol spelen. Er zijn inmiddels steeds meer artsen die ervan overtuigd zijn dat dit stelselmatig verlagen van een norm en het daardoor massaal (moeten) voorschrijven van cholesterol-verlagende middelen, niet de goede weg is. Maar gevangen in richtlijn en protocol kunnen ze geen kant op. En durven er ook niet openlijk voor uit te komen dat ze er anders over denken. Want kritiek van je collega’s, dat is zo’n beetje het ergste wat je als arts kan overkomen. En waarom zou je het risico nemen? Want stel dat je patiënt komt te overlijden en je hebt geen statines voorgeschreven? De Amerikaanse claimcultuur nadert ook ons land op orkaansterkte…

Oh ja, kijk ook nog eens naar mijn column over ‘Alzheimer’ [4] waarin onder meer dit staat te lezen: “Berger geeft je aan het einde van haar boek nog een ‘recept’ mee, hoe je het krijgen van Alzheimer kunt bevorderen en je hersenen kunt beschadigen.” Bovenaan haar lijst staat: “beroof ze van cholesterol”.

De Amerikaanse cardioloog Arthur Agatston [5] vroeg zich af hoe hij zijn patiënten beter kon helpen dan met de toenmalige behandelwijzen. En dat deed hij op twee manieren. Enerzijds maakte hij een studie van ontstekingsfactoren en voedingsgewoonten en ontwikkelde een dieet dat nu nog steeds bekend staat als het ‘South Beach Dieet’. Het boek ‘The South Beach Diet: The Delicious, Doctor-Designed, Foolproof Plan for Fast and Healthy Weight Loss’ (2003) werd ook in Nederland een bestseller en rond het dieet ontwikkelde zich een hele industrie. Anderzijds deed Agatston samen met Warren Janowitz MD, een radioloog, onderzoek naar de mogelijkheid om calcium in de bloedvaten meetbaar te kunnen maken, als aanduiding voor de mate van arteriosclerose (vroeger noemden we dat aderverkalking, maar het is meer dan dat). Zo ontstond de ‘Agatston Score’ teneinde de ernst en de voortschrijding van de aandoening te kunnen meten. De eigenlijke uitvinder van de calcium scanning technologie was echter Professor of Physics Douglas P. Boyd PhD, en dat was al in 1978. Het interview met hem is zeer de moeite van het bekijken en beluisteren waard (30 minuten) [6]. De eerste vier minuten worden ingeleid door interviewer Ivor Cummins. Een citaat uit het interview…

Cummins: “…but you also had a another very interesting story about the Mayo Clinic [7], which was quite striking as to how the medical business works”.

Boyd: “ Yes, well, we have in this country for-profit medicine and the human mind is, you know, tempted by money and so on, but the Mayo Clinic team did some of the early research on coronary calcium and in fact they published a study with a hundred patiënts and who had a score of zero, no one had a heart attack, all the others had. The study was written up in ‘The New York Times’. It was very significant at the time, this was early on. So the Mayo Clinic wanted to say oh, this is fantastic, we can predict not only who is going to have a heart attack, but we can predict who needs an angiogram or not, and so the Mayo Clinic has cath labs, I guess maybe four or five, maybe more, cath labs. But what happened was, the group that was doing the coronary calcium research studies and the multicenter studies wanted to set up a surface for a coronary calcium screening at the Mayo Clinic and they applied to the administration at the hospital for a phone number, so people could call up, people could make appointments, come in and get a screening study. It was squashed by the administration. The argument was that at the Mayo Clinic, 50% of the angiograms turn out to be normal and if we start doing this, coronary calcium screening, we are going to lose 50% of our cath labs business and that’s 25% of the revenue of the whole Institute. We had the same thing when we talked to all the drug companies about the statin drugs. We said: would you guys want to team up with us, because we could predict the people who need to be prescribed a statin drug. We could help you with that. Every single drugcompany turned us down and said: well, that would mean we wouldn’t get to sell our drugs to the people who don’t need them”.

Tegenwoordig wordt over de CAC score gesproken, voluit: ‘Coronary Artery Calcium’ score. Het maken van een scan brengt ook risico’s met zich mee. Maar de hoeveelheid straling is ongeveer gelijk te stellen met wat je anders in een jaar sowieso oploopt. Nu zou je denken dat deze methode van onderzoek omarmd zou worden door de verantwoordelijke autoriteiten, want je kon letterlijk zien hoe het ervoor stond. Maar dat liep anders. Jarenlang werd het tegengehouden. Waarom? Omdat men niet wist wat met de uitslag te doen (dat weet men, althans sommigen, nu wel, maar dat is een ander hoofdstuk). Maar er speelde nog iets anders. En dat was de ontdekking van de ‘stent’. Een fantastische uitvinding die het leven van veel mensen heeft verlengd. En: een scan kost een paar honderd euro en een stent een paar, of meer, duizend euro. Dus er was ook sprake van een ander verdienmodel…

Een hartinfarct ‘out of the blue’?
Kon je het niet zien aankomen? Als mens? Nee. Als arts? Je kunt het risico tegenwoordig wel heel wat beter inschatten, door gebruik te maken van de CT scan. Wanneer eenmaal een scan is gemaakt kun je na een jaar met een vervolgscan de progressie bepalen. Blijft die onder de 15%, dan is je risico van het krijgen van een infarct binnen zes jaar beperkt tot een procent of drie, onafhankelijk van je aanvangsscore, maar als de progressie boven de 15% komt, dan heb je in toenemende mate een probleem. Dat ziet er dan zo uit: is de aanvangsscore 30 tot 100, dan is je risico op het krijgen van een infarct met 20% gestegen. Is de aanvangsscore 101 tot 400, dan stijgt het risico met 50%. Bij alle hogere waarden stijgt het risco met meer dan 50% (Raggi et al.) [8].

Voormalig president Bill Clinton was – na zijn ambtsperiode – bijna de sigaar, maar werd op tijd gered met vijf omleidingen. Zijn CAC score was rond de duizend. Dát was voor de Amerikaanse overheid de wake-up call. In de Verenigde Staten gaat er geen airforce piloot meer de lucht in, geen astronaut meer de ruimte in, en wordt er geen president of vice-president meer ingezworen, alvorens een CAC scan is gemaakt en het risico is beoordeeld. Dit roept natuurlijk de vraag op: hoe zou president Donald J. Trump ervoor staan? [9].

En de richtlijnen werden uiteindelijk aangepast. [10]

Tenslotte, ik hoop van harte:

    • dat u – met uw grote en veelzijdige kwaliteiten – mede vorm gaat geven aan een nieuwe wijze waarop met de problematiek en behandeling van hart- en vaatziekten wordt omgegaan
    • dat u in uw inaugurele rede als hoogleraar aankondigt dat u de koers gaat verleggen
    • dat een van de stellingen in uw rede zal zijn: Ken Uw Score, doe de K.U.S. test!

Bronnen en Verdieping

[1] In mijn tweede boek, in statu nascendi, ga ik hier verder op in.

[2] LDL is niet alleen LDL. En het is ook niet per se ‘slecht’. Daar kwam ik in 2011 achter toen een arts (geen cardioloog) mijn bloed bij een Duits laboratorium liet onderzoeken. LDL bestaat uit 7 subfracties. De fixatie op het zogenaamde ‘slechte’ – berekende – LDL van de standaardtest is pure misleiding. Meer hierover in een volgend hoofdstuk.

[3] Ridker et al: “Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-I and B100, standard lipid measures, lipid ratios, and CRP as risk factors for cardiovascular disease in women”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=JAMA+294+no.3+(2005)%3A+326+-+33

[4] https://stilleslopers.nl/alzheimer/

[5] https://www.webmd.com/arthur-agatston

[6] Interview met Douglas P. Boyd PhD: https://youtu.be/sWOwztCYu6w

[7] https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/heart-scan/about/pac-20384686
De ‘Mayo Clinic’ heeft inmiddels natuurlijk ook een scanprogramma. Merkwaardig is dan wel weer dat er andere risicowaarden worden gehanteerd.

[8] Raggi et al: “Progression of coronary artery calcium and risk of first myocardial infarction in patients receiving cholesterol-lowering therapy”.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Arteriosclerosis%2C+Thrombosis%2C+and+Vascular+Biology+24%2C+no.7+(2004)%3A+1272-77

[9] De CAC scores van president Donald J. Trump vind je hier:
https://edition.cnn.com/2018/01/17/health/trump-heart-disease-gupta/index.html
Het artikel is geschreven door Dr. Sanjay Gupta, CNN Chief Medical Correspondent.

[10] Richtlijnen

    • Amerika 2004, artikel in Medscape: “Update to the NCEP ATP III guidelines recommends aggressively treating LDL cholesterol levels in high-risk patients”, geschreven door Michael O’Riordan: https://www.medscape.com/viewarticle/783135 (met 2 commentaren)
    • Amerika 14 november 2013, artikel in Medscape: “New Cholesterol Guidelines Abandon LDL Targets”, geschreven door Michael O’Riordan: https://www.medscape.com/viewarticle/814152 (met 186 commentaren)
      Citaat: Dr Neil Stone (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL), the chair of the expert panel who wrote the guidelines: “In secondary prevention, what if your patiënt is on high-intensity statin therapy and gets an LDL-cholesterol level of 78 mg/dL (2,01708 mmol/l) and is adhering to an excellent lifestyle? From our point of view, there is a large body of evidence that says he’s actually doing as good a job as he possibly do. If he has to get to an optimal goal of under 70 mg/dL (1,8102 mmol/l) as some would advocate, it means adding on medicines for which there is not proven benefit”.
      Referentiewaarden. “The standard lipid profile, as recommended by the Adult Treatment Panel III (ATP III), consists of direct measurement of total cholesterol, HDL-C and triglycerides, with a calculated LDL-C, obtained after a 9-hour to 12-hour fast”.
      Minder dan 100 mg/dL: optimaal, dat is dus minder dan 2,586 mmol/l**, van 100 tot 129 mg/dL bijna optimaal, dat is dus tot 3,33594 mmol/l; van 130 tot 159 mg/dL op de grens van hoog, van 160 tot 189 mg/dL hoog en meer dan 190 mg/dL, erg hoog.
    • Nederland 2019 Doel NHG richtlijnen, met een standaard LDL test, deze te verlagen tot onder 1,8 mmol/l. **En wat was die waarde in NL voorheen ook al weer? …2,5 mmol/l…