Op het verkeerde medicinale been: absoluut, relatief of anderszins enigerlei risico?

Manipulatie van gegevens. Hoe gaat dat in zijn werk? Vrij gemakkelijk, blijkt. Breng de mensen, ook dokters dus, in verwarring.

Stel je wilt een geneesmiddel testen op effectiviteit. Dan geef je een groep van 100 mensen het middel en een groep van 100 mensen een placebo (dat is een middel zonder enige directe werking). Na een jaar blijkt dat in de medicijngroep één dode viel te betreuren en in de placebogroep twee. Het verschil: twee min een, dat is 50%. Dit is een relatief risico. Maar de werkelijkheid was dat er 98 overlevenden waren in de placebogroep en 99 in de medicijn groep. En dat is 1 (één) procent verschil, het absolute risico.

Nog een voorbeeld. Je neemt twee groepen van duizend mensen. Stel ook hier valt één dode in de medicijngroep en twee doden in de placebo groep. Het relatieve risico is hier dus wederom 50%. Het absolute risico: 998 overlevers in de placebogroep en 999 overlevers in de medicijngroep, dat is 0,1 (nul komma één) procent. Indrukwekkende cijfers in meerdere opzichten. Want vanuit de verkoper gezien: 50% vermindering van risico. En dat ‘vertelt’ hij aan de dokter en de dokter vertelt het aan u. Maar vanuit de patiënt gezien was het risico tussen de 0,1 en 1 procent.

Bij cholesterolverlagende middelen wordt gesproken over een vermindering van het risico op een hartinfarct van zo’n 36%. Maar dit is dus een relatief percentage. Het komt uit de ASCOT Trial, gepubliceerd in 2003. Het ging over atorvastatine (Lipitor). Dit onderzoek werd beschouwd als een van de beste studies die het voorschrijven van statines ondersteunen. Vooral ook omdat anders dan gebruikelijk de fabrikant het onderzoek niet (mee)financierde. Tienduizend deelnemers, waarvan de helft een placebo kreeg, werden drie jaar gevolgd; 3% van de mensen op een placebo kreeg een hartinfarct, tegenover 1,9% van de mensen die de statine tot zich namen. Een reductie van 1,1%. Anders gezegd: 97% van de placebo gebruikers overleefden en 98.9% van de statinegebruikers. Dat is inderdaad een verschil, maar bepaald niet indrukwekkend. Dus wat gebeurt er dan? Dan gaat men het relatieve risico bepalen en dat is 1,1% gedeeld door 3% en dat is 36,7%. Een 33-voudige overdrijving. Maar die 36% ging de hele wereld over. En dat heeft de voorschrijvende arts tot op de dag van vandaag onthouden … en anders werd hij, of zij, er door de artsenbezoeker wel aan herinnerd. Maar het echte risico volgens deze studie was dus 1,1%. De industrie vergroot dus enerzijds het idee van de goede werking door alleen het relatieve risico te presenteren en anderzijds de bijwerkingen te bagatelliseren. En die zijn niet gering [1].

Deze column is geïnspireerd door de Schotse arts Malcolm Kendrick [2], die in een interview vertelt dat hij zo’n vijftig collega artsen de vraag had voorgelegd of zij het verschil tussen absoluut en relatief risico konden uitleggen… Hoeveel collega’s konden dat? Antwoord: niemand. Kendrick vertelt ook dat hij niet openlijk durft te zeggen wat hij werkelijk vindt. Hij wil niet het risico lopen dat zijn licentie wordt ingetrokken.

Dezer dagen werden veertien kamervragen [3] gesteld over mogelijke manipulatie bij een nieuwe richtlijn voor het verlagen van de norm voor LDL cholesterol van 2,5 naar 1,8 mmol/l. Mogelijk naar aanleiding van het TV programma ‘Radar’ (13 en 20 mei 2019, onder de titel: ‘Cholesterol: Hoe lager, hoe beter?’). Ook de Volkskrant liet zich op 4 juni 2019 niet onbetuigd met het door wetenschapsjournalist Stan van Pelt geschreven artikel: ‘Een getal dat je bloed doet koken’. Er zijn nu zo’n 2,1 miljoen mensen die statines slikken. Desondanks lijden volgens het Nivel [4] 1,6 miljoen mensen (tot 70 jaar) aan hart- en vaatziekten. Acht (!) jaar lang had de vorige norm van 2,5 mmol/l standgehouden. Wat was de aanleiding of de reden om de norm wederom fors, met meer dan een kwart, te verlagen? Citaat: “De twee cardiologen in de commissie die de nieuwe richtlijn voor cholesterolverlagers heeft vastgesteld, hebben geld ontvangen van Amgen, de fabrikant van Repatha, een van de nieuw remmers. Dat blijkt uit het ‘Transparantieregister Zorg’, waar bedrijven betalingen aan medici moeten melden. Het gaat om zo’n 5000 euro in totaal (2016 en 2017). Klopt, zegt een van de twee cardiologen, maar dat betekent volgens hem niet dat hij voor het karretje van Amgen is gespannen. ‘Ik heb geen aandelen of zo. Dit soort farmaceuten sponsort congressen voor bijvoorbeeld nascholing van huisartsen. Daar geef ik soms lezingen vanwege mijn expertise’. Een ander commissielid, een huisarts, zegt: “Meer medicatie betekent ook meer bijwerkingen. Stramheid van spieren [5] komt voor bij ongeveer een op de zeven statinegebruikers. Je moet honderd patiënten behandelen om bij vier personen een niet-dodelijke hartaanval of beroerte te voorkomen, terwijl zo’n veertien mensen last krijgen van bijwerkingen als spierpijn of een gevoel van malaise [6]. Dat weegt tegen elkaar op, vonden wij als commissie.”

Die statines, allemaal uit patent gelopen, daar valt niet zo veel meer aan te verdienen. De kosten bedragen zo’n 100 euro per jaar. De nieuwe remmer, PCSK9 geheten, kost zo’n 6.000 euro per jaar. Is al een paar jaar op de markt. Maar wilde de omzet mogelijk maar niet omhoog? En zou het middel geen bijwerkingen kennen? En de langetermijn effecten?

Tenslotte: vraag aan de arts die je deze of andere middelen in deze sector wil voorschrijven naar het absolute risico. Weeg dat af tegen mogelijke bijwerkingen. Neem dan een beslissing. Zelf nam ik in 1991 de beslissing om geen cholesterolverlagende middelen te slikken. Inderdaad, inmiddels (2019) 28 jaar geleden.

Bronnen en verdieping

[1] ‘Stille Slopers’, Epiloog: “78 jaar oud en 25 jaar statinevrij”
www.stilleslopers.nl En denk er nog eens over na: het organisme produceert cholesterol toch niet voor de lol! NB: bij de laatste check-up was mijn LDL 3,83…!!!

[2] https://drmalcolmkendrick.org Een schat aan ter zake doende informatie van deze Schotse arts, gebracht met de nodige humor!
Boek 1: “Great Cholesterol Con” (2008)
Boek 2: “Doctoring Data: How to sort out medical advice from medical nonsense” (2015)
Boek 3: “A Statin Nation: Damaging Millions in a Brave New Post-health World” (2019)

[3] https://www.reddit.com/r/kamerstukken/comments/brpc6p/de_nieuwe_ldlcholesterolrichtlijn/ Uit de 14 kamervragen geef ik er hier 3 van weer:

  • Wat vindt u ervan dat de streefwaarde van 1,8 een zakelijke
    overeenkomst lijkt te zijn geweest als voorwaarde voor deelname aan de
    commissie die de richtlijn opstelde?
  • Wat gaat u doen om alles boven water te krijgen aangaande deze
    overeenkomst die niet door medisch-wetenschappelijke overwegingen is
    ingegeven en tegelijkertijd verregaande gevolgen kan hebben voor de
    gezondheid van patiënten en voor de zorgkosten?
  • Hoe kan het dat deze situatie zich in 2019 voordoet terwijl er reeds
    in 2008 een artikel in Medisch Contact verscheen over het inpalmen van
    medische opinieleiders door de industrie bij het opstellen van de
    richtlijn alsook over mogelijke gezondheidsrisico’s en de hogere
    kosten?

[4]
https://www.nivel.nl/nl/nivel-zorgregistraties-eerste-lijn/hart-en-vaatziekten-0

[5] ‘Stramheid van spieren’ … wat denkt u van de hartspier?

[6] … of een gevoel van malaise’. Ach, het valt allemaal wel mee, is de boodschap. Maar niet bij mensen die er diabeet van werden, zoals bijvoorbeeld oud-politicus Jan Marijnissen die zich daar destijds op TV nogal boos over uitsprak. Citaat uit ‘Stille Slopers’, bladzijde 244: “En wat diabetes betreft: uit gegevens van ruim 90.000 proefpersonen concluderen Britse, Nederlandse en Italiaanse onderzoekers in ‘the Lancet’ online, in de week van 15 februari 2010, dat als 255 mensen vier jaar lang statines slikken, één van hen daardoor ouderdomsdiabetes ontwikkelt. De kleine kans op diabetes moet wel worden meegewogen als artsen mensen met een laag risico op hartziekten statines voorschrijven, aldus een verslag in NRC Handelsblad van 23 februari 2010. Even rekenen… een kleine kans? Als 1.912.553 (anno 2019 inmiddels 2,1 miljoen) mensen vier jaar lang statines slikken, zullen zo’n 7.500 mensen diabetes ontwikkelen…

UPDATE 7 juni 2019

“Eigenlijk zijn het geniale middelen”

Het was te verwachten. Na ‘Radar’ en het onthullende en onthutsende artikel van Stan van Pelt in ‘de Volkskrant’ moest er een dot tegengas gegeven worden. Die taak nam cardioloog professor dr. Leonard Hofstra op zich in ‘de Telegraaf’ van 6 juni 2019: “Moet ik statines blijven gebruiken?” Hofstra had ook meegewerkt aan ‘Radar’. Was hij niet tevreden over zijn performanceen moest het beeld bijgesteld worden? Was de kritiek van de diehardcollega’s niet te harden? Fluisterden belanghebbenden hem iets in? We zullen het nooit weten. Maar één ding weet ik wel: de drastische normverlaging van LDL, riekt. Aan alle kanten.

Citaat: “Bij u is het LDL-C met bijna 3 punten gezakt van 4,4 mmol/l naar 1,6 mmol/l. De statines die uw cardioloog heeft voorgeschreven zorgen daarmee voor meer dan vijftig procent verlaging van uw risico op een hartinfarct of overlijden door een hart- en vaatziekte. De conclusie van het lange antwoord is dan ook: zeker blijven gebruiken!” De ‘patiënt’ had geschreven: “Mijn cardioloog heeft statines voorgeschreven, maar ik hoor steeds vaker dat dit geen goede middelen zijn, onder andere door veel bijwerkingen”.

 “… meer dan vijftig procent verlaging van uw risico op een hartinfarct of overlijden door een hart- en vaatziekte”…Gelooft u het?

Toevallig komt deze week een vraag van een patiënt binnen, die toevallig een beginwaarde had van 4,4 mmol/l, waarbij de eindwaarde na statinegebruik toevallig onder de nieuwe norm van 1,8 mmol/l uitkomt…

Waarom maak ik mij als ouwe man hier zo druk om? Omdat het gaat om de gezondheid van mijn kinderen, mijn kleindochter, mijn familie, mijn vrienden, mijn kennissen, mijn buren, mijn stadgenoten, mijn landgenoten. Ik wil niet dat ze belazerd worden en dat hun gezondheid wordt geschaad. De waanzin moet gestopt worden.

Tenslotte nog een vraag: waarom wordt 30 jaar onderzoek, maar vooral de resultaten ervan, door de professoren Vermeer en Schurgers (Maastricht University) naar vitamine K2 massaal door het establishmentgenegeerd? Vitamine K2*, dat onmisbaar is om calcium in je botten te krijgen in plaats van in je aderen en dat nog nauwelijks in je voeding zit. Natuurlijk in samenwerking met magnesium, vitamine D en vitamine C, what else?

*Hoofdstuk 3 van ‘Stille Slopers’: “Vitamine K2 en de calciumparadox”.

UPDATE 27 juni 2019

Cardioloog Janneke Wittekoek maakt zich in de Telegraaf van 27 juni 2019 nogal boos over de discussie aangaande het verlagen van de LDL norm van 3, naar 2,5 en nu naar 1,8 mmol/l. “Door onze schreeuwmaatschappij raakt iedereen het spoor bijster. En dat vind ik erg”. “De gemiddelde specialist heeft twaalf jaar gestudeerd”. Ja, dat is ook niet niks en de arts wordt dagelijks geconfronteerd met ernstige vormen van hart- en vaatziekten. En het is fantastisch hoe deze artsen veel mensen kunnen helpen. Deze cardioloog voelt zich echter zwaar aangevallen door met name ‘Radar’. “Maar een aantal huisartsen en ‘het publiek’ steigeren, omdat er in hun optiek onterecht veel mensen aan de ‘dure’ medicijnen zouden moeten, wat natuurlijk onzin is”.   Maar daar ging en gaat het mij (en mogelijk anderen) niet om. Het gaat in de eerste plaats om de zogenaamd preventieve massale inzet van statines, waarbij de grenswaarden steeds naar een lager niveau worden verschoven. Dat zulks goed zou zijn voor het volk? Daarvoor is geen bewijs. Dit zei Dr Neil Stone (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL), the chair of the expert panel who wrote the guidelines in the US: “If he has to get to an optimal goal of under 70 mg/dL (1,8102 mmol/l) as some would advocate, it means adding on medicines for which there is not proven benefit”.

En in de tweede plaats ging het om de wijze waarop een nieuw duur cholesterolverlagend middel in de markt werd en wordt gezet.  De ‘Stichting Hartpatiënten Nederland’ had een brief naar de minister gestuurd op basis waarvan de SP-kamerfractie vragen heeft gesteld (waarvan een deel hierboven is te lezen). Het antwoord van de minister wordt hier weergegeven: https://www.hartpatienten.nl/nieuws/minister-voor-verlaging-streefwaarde-ldl-cholesterol  Bezoek je deze site, dan lees je bij de commentaren dat de leden van deze Stichting, althans degenen die reageren, het onderling ook allerminst eens zijn…

We leven in een informatiewereld waarin kennismonopolie niet meer bestaat. De belangstellende leek heeft tot dezelfde informatie toegang als de arts. Sommige leken hebben ook meer tijd…  en sommige leken kunnen zelf óók nadenken. Lees mijn volgende columns: “Antwoord aan een cardioloog” en “Ken Uw Score, doe de K.U.S. test”.